1. 2018年眉山市城鎮職工基本醫療保險政策

            時間:2018年11月07日信息來源:本站原創 字體: 點擊數:

            一、就醫辦理

            1、參加眉山市城鎮職工基本醫療保險的人員患病住院治療時,憑入院證、身份證和社會保障卡辦理入院。入院后將本人身份證、社會保障卡、入院證交醫生(護士)查驗后,將上述資料交醫院入出院處醫保窗口,參保婦女住院生育的,同時提交準生證(宮外孕需提供結婚證);發生外傷住院治療,符合報銷條件的,除提供相關的證件外,如實填寫完成《眉山市城鎮職工基本醫療保險意外傷害情況申請表》,交到醫院醫??茖徟蠼会t院入出院處醫保窗口,如因參保人員沒有按規定時間交社會保障卡和相關證明、證件、造成不能進入醫保微機系統結算報賬的,由參保人員自行承擔相應后果。

            2、參保職工因病情確需轉往市外上一級定點醫院住院治療的,由主管醫生開具眉山市人民醫院轉診審批單(科主任簽字)、轉院前必須到醫??粕w章(急危重病人三日內),再到市(區)醫保局審批備案(蓋章)后,醫保局錄入轉診轉院資料后 即可在上級醫院住院治療,并在出院后進行結算報賬;不符合轉診條件,自行到市外上一級醫院住院治療的費用醫保部門不予報銷。(轉出前需完成本次的出院報賬結算手續,否則影響下一次報銷)。轉診單經審批蓋章備案后,一年內有效。

            二、醫療費用結算

            1、在當地定點醫療機構住院的,入院時應預繳一定金額的費用,由定點醫療機構先行記賬,出院后及時結算報賬。

            2、異地轉院和異地就醫,轉入醫院是“四川省醫療保險異地就醫即時結算”定點醫院,可即結即報。如就醫醫院暫未開通異地就醫即時結算,由參保人員全額墊付轉院或就醫醫療費用,出院后,持社會保障卡、身份證、定點醫院發票、費用清單、出院證和轉診轉院審批單、銀行卡到參保地醫保經辦機構報銷。

            三、醫療保險報銷待遇

            (一)基本醫療保險

            1、起付標準:

            一級及以下醫院:360元,二級醫院:460元,三級醫院660元;退休人員起付標準比在職人員減少100元,各種惡性腫瘤(白血病)門診放化療、器官移植術后抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療的重大疾病在門診治療和特殊檢查醫療費用按住院視同。重大疾病一個自然年度內只支付一次起付標準。

            備注:我院為三級甲等醫院

            2、報銷比例:

            以二級醫院報銷標準為基準:

            在職人員報銷比例:72%+周歲年齡*0.3%

            退休人員報賬比例:75%+周歲年齡*0.3%

            一級醫院報銷比例上浮5%,三級醫院報銷比例下調5%,

            職工基本醫療保險最高報銷比例不超過95%。

            3、最高支付限額:一年內累計職工報銷金額25萬元(不含商業保險)。

            (二)職工補充醫療保險

            1、在基本醫療保險最高支付限額內且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例支付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分)按90%賠付。

            2、在基本醫療保險最高支付限額以上且符合基本醫療保險統籌基金支付范圍的,個人比例自付部分(不含起付標準部分、乙類自付部分、自費部分、比例自費部分)按90%賠付。

            3、首次參保人員從繳費當年的7月份開始享受補充醫療保險待遇。

            4、一年內最高賠付金額累計不高于職工基本醫療保險最高支付限額的2倍。與基本醫療保險同步在醫院報銷。

            (三)公務員醫療補助

            有公務員補助的參保人員因病住院,每次住院醫療費用3000元以下的補助400元,3000-6000元的補助600元,6000元以上的補助800元,住院醫療費用低于或等于起付線不予補助,與基本醫療保險同步在醫院補助。

            四、門診特殊疾病

            (一)病種分類

            (1)、I類特殊疾病病種

            參保人員患病需長期依靠藥物治療的,納入門診特殊疾病管理。包括:精神類疾病、原發性高血壓(2級及以上)、心臟病、糖尿病、腦卒中后遺癥、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、帕金森氏病、強直性脊柱炎、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或低下、癲癇、類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、痛風、心臟安置支架術后、冠狀動脈搭橋術后2年以上。

            (2)、II類特殊疾病病種

            各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭尿毒癥期、器官移植術后、造血干細胞移植術后、心臟安置支架術后、冠狀動脈搭橋術后2年內、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血

            (二)、特殊疾病病種門診辦理程序

            (1)、符合基本醫療保險特殊病種辦證條件的,可隨時持二級以上醫療機構出具的診斷證明書以及相關檢查報告,一起交到參保地醫療保險經辦機構審批備案。

            (2)、認定為腦卒中后遺癥、甲狀腺功能亢進或地下、癲癇、慢性活動性肝炎的門診特殊疾病病人每3年須到具有相應資質的二級乙等以上的定點醫療機構復查,并向醫療保險經辦機構申報復查材料,對拒不復查的,門診特殊疾病資格自動取消。其余I類門診特殊疾病不需復查。

            (三)、特殊病種門診費用報銷

            1、I類特殊疾病門診報銷

            (1)、I類特殊疾病門診需憑社會保障卡到選定的醫院(藥店)刷卡結算。

            (2)、符合報銷項目的費用按80%比例報銷,報銷最高限額為2000元/人/年,不設起付線,如當月未使用可累計至當年次月,年底12月31日系統自動清零。

            (3)、在按規定比例報銷門診特殊疾病費用后,個人自費部分可用現金或醫保個人賬戶余額支付。

            2、II類特殊疾病門診報銷

            在備案醫療機構發生的門診醫療費用(規定報銷范圍藥品、治療檢查費用),視同住院醫療費用報銷,一個保險年度內計一次起付標準,起付標準與住院相同。

            五、住院、報銷流程

            1、市內住院

            持社會保障卡、身份證到市內定點醫療機構掛號就診→

            診斷→檢查→入院→預交住院費用(根據總費用情況交納部分預交金)→住院檢查、治療→痊愈(好轉)→辦理出院→結算(按醫療機構相應級別、對應比例給予報銷,多退少補)。

            2、市外住院

            (1)轉診轉院

            診斷→檢查→入院(或根據病情轉入省內上級定點醫院)→本地就診醫院出具轉診轉院證明→到參保地醫保中心登記備案→到上級醫院就診入院治療→憑轉診轉院證明和社會保障卡在就診醫院治療并及時結算。

            (2)異地就醫

            在外務工、長期居住或探親的參?;颊咭虿⌒枰≡褐委?,需遵循分級診療,就近就醫的原則,在當地醫保定點醫療機構就醫,全額墊付醫療費用,將醫院提供的出院證、發票、費用清單和務工證明、居住證明(或探親證明)、患者本人身份證、社會保障卡帶回參保地醫保部門報銷。

            六、不納入職工基本醫療保險基金支付范圍

            1、應當從工傷、生育保險基金中支付的;

            2、應當第三方負擔的;

            3、應當由公共衛生負擔的;

            4、在境外就醫的;

            5、國家和省、市政策規定的其他不予支付費用情形。

            市醫保咨詢電話:38165012

            東坡區醫保咨詢電話:38111690

            彭山區醫保咨詢電話:37611238

            洪雅醫保咨詢電話:37403255

            丹棱醫保咨詢電話:37202962

            青神醫保咨詢電話:38860691

            仁壽醫保咨詢電話:36286599

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